Çocuk Ortopedi Muayenesi

Prof.Dr.Yalkın Çamurcu

Çocuğun genel muayenesi çocuğun yaşı, başvuru sebebi ve ailenin yakınmaları gibi birçok faktöre bağlı değişebilmektedir. Acil durumlar dışındaki rutin çocuk ortopedi muayenesinde ilk basamak öyküdür.  Çocuğun doğum öncesi öyküsü, doğum öyküsü ve doğum sonrası öyküsü ebeveynlerden alındıktan sonra şikayetlerine yönelik tıbbi öyküsü alınır. Daha sonra muayene aşamasına geçilir.

Muayenenin başlangıcı

Çocuk ortopedide muayene, hep bahsedildiği gibi çocuk doktorun muayene odasına girdiği anda başlamaktadır.  Çocuğun odada yürüyüşü, genel görünüşü, duruşu, oturuşu, tavrı ve hareketleri gözlemlenmelidir. Genel muayeneye başlamadan önce çocuğun rahat edeceği bir ortam sağlanması çok önemlidir. Bunun için aileyle sıcak bir diyalog kurulması, çocuğa şakalar yaparak gülümsemesinin sağlanması, çocuğun göz seviyesinde iletişim kurulması ve mümkünse beyaz önlük giyilmemesi önerilen bazı önemli noktalardır. Ayrıca çocuk hastalarda iletişimi arttırmak için odada ufak hediyeler veya şekerlemeler bulundurulabilir. Kontrolün çocuğa bırakılması ve fizik muayenenin bir oyuna çevrilmesi zorlu bir fizik muayeneyi önleyerek daha iyi sonuç alınmasını sağlar.

Çocukta genel duruş (postür) muayenesi

Bir ortopedi doktoru, kas-iskelet sistemini değerlendirirken mutlaka nörolojik muayeneye de hâkim olmalıdır. Çocuğun yaşa göre nörolojik gelişim basamakları farklı olduğu için her yaş grubunda genel vücut duruş muayenesi de farklılık göstermektedir. Çocuğun duruş muayenesi nörolojik, nöromuskuler ve sadece muskuler hastalıklar hakkında bilgi verdiği kadar şekil bozuklukları hakkında da bilgi vermektedir.

Aşağıda farklı yaş gruplarına göre genel duruş muayenesinden bahsedilecektir;

Yenidoğan Dönemi (ilk 1 ay): Bu dönemde bebeğin, annesini yanında hissetmesi daha huzurlu ve konforlu olmasını sağlayacağı için annenin kucağında veya annesinin yanında muayene etmek daha sağlıklı olacaktır. Kalça ultrasonunda olduğu gibi bebek annesinin sesini ve kokusunu mutlaka almalıdır. Yenidoğan döneminde bebek muayene edilirken önce tepeden tırnağa ekstremite ve parmaklarda noksanlıklar veya fazlalıklar araştırılır. Daha sonra doğum travmasına bağlı klavikula kırığı, brakial pleksus hasarı ve tortikollis açısında boyun ve omuzlar palpe edilir. Bebeğin genel postürü fleksiyon postürü olacağı için pasif eklem açıklığını kontrol ederken kollarını ve bacaklarını kendine çekmesi ve direnç göstermesi nörolojik durumunu tespit etmek için yeterlidir. Ayrıca alt seviye brakial pleksus hasarını değerlendirmek için avuç içine baskı yapılarak yakalama refleksine bakılır. Omurga ve göğüs kafesinde bir şekil bozukluğu olup olmadığına bakılır. Sakral bölgede gamzeleşme ve kıllanma artışı bizi medulla spinalis patolojileri açısından şüphelendirmelidir. Bacaklarda hafif eğiklik (bowing) olması yenidoğanlarda normal olup, pozisyonel olarak ayak şekil bozuklukları da çoğu bebekte gözlenebilmektedir. Pozisyonel ayak şekil bozukluklarının temel özelliği germe ile düzelebilen katı şekil bozuklukları olmamalarıdır. Palpasyonla üst ekstremite ve alt ekstremite kemikleri yoklanır ve olası radial aganezi, fibula-tibia agenezileri gözden kaçırılmamalıdır. Ayrıca her yenidoğan genel ortopedik muayenesinde Ortolani ve Barlow testleri yapılarak kalça çıkığı kontrol edilmelidir.

Bebeklik Dönemi (1-12 ay): Bu dönemde temel nörolojik gelişim basamaklarına göre çocuğun genel duruşu kontrol edilir. Kabaca tanımlanacak olursa; 3 aylık bebek kafasını tutabilir, 6 aylık bebek desteksiz oturabilir ve 1 yaşında çocuk destekli veya desteksiz yürüyebilir. Bebeklik döneminde sağlıklı bir nörolojik muayene yapmak zordur fakat dirence karşı eklem hareketi bakılabilir. Ayak kaslarının fonksiyonuna ayak alttan içten ve dıştan gıdıklanarak bakılabilmektedir. Şekil bozuklukları ve ekstremite noksanlık veya fazlalıkları açısından gövde kollar ve bacaklar mutlaka palpe edilmelidir. Bebeğin muayenesinin annesinin veya babasının kucağında yapılması hem bebek hem de doktor açısından daha konforlu olacaktır.

Çocukluk Dönemi (1-3 yaş): Bu dönem çocuğun duruşunu etkileyen nörolojik, nöromuskuler ve muskuler hastalıkların fark edilmeye başladığı yaştır. Aynı zamanda yürüyüşü, oturuşu ve hareketi zorlaştıran şekil bozuklukları da bu dönemde daha net ortaya çıkmaya başlar. Bu dönemde en sık başvuru şekli genelde yürüme gecikmesi ve yürüme bozuklukları şeklindedir. Özellikle yürüme gecikmesi olan çocukta eğer 18 ay dolduğunda hala destekli dahi olsa ayakta duruş yoksa hastanın nörolojik muayenesi detaylı yapılmalıdır.

Oyun (Okul Öncesi) Dönemi (4-6 yaş) ve Okul Dönemi (7-11 yaş): Bu dönemde çocuk muayene odasında rahatça gezebilir, iletişim kurabilir ve sorulara daha somut mantıklı cevaplar verebilir. Kontrolü çocuğa bırakıp ve muayeneyi oyuna çevirerek çocuğun genel duruşu (postürü) ve omurga ve ekstremite muayenesi yapılabilir. Şekil bozuklukları veya rotasyonel bozukluklara bağlı yürüyüş bozukluklarını değerlendirmek için özellikle hızlı yürütme ve koşturma çok önemlidir. Çünkü çocuk bu dönemde muayene odasında normal hızda yürürken yürüyüşünü kontrol ederek basabilir.  

Ergenlik Dönemi (12-18 yaş): Ergenlik dönemindeki çocuk muayeneye en uyumlu çocuk yaş grubudur. Erişkindeki genel duruş muayenesine benzer şekilde yürüyüş, oturup kalkma, gövde ve omurgada şekil bozukluğu, kollarda ve bacaklara şekil bozukluğu kıyafetlerin kısmen veya tamamen çıkarılması ile çok net değerlendirilebilir. Aktif ve pasif eklem hareketleri, kas gücü muayenesi ve nörolojik muayene çok rahat detaylı olarak yapılabilmektedir.

Çocukta omurga muayenesi

Travmatik hadiseler dışındaki omurga muayenesi her yaş grubu çocukta palpasyon ve eklem hareket açıklıklarına bakılarak rahatlıkla yapılabilmektedir. Bebekte bu muayene annenin kucağında yüzü anneye dönükken yapılabilirken çocukta ve ergende oturarak veya ayakta yapılabilmektedir.

Çocuğun ayakta dururken fizyolojik servikal ve lomber lordozu ve torakal kifozu kontrol edilir. Omuz, kürek kemiği, göğüs kafesi ve bel asimetrisi açısından değerlendirilir.  Lomber veya sakral bölgede gamzeleşme veya kıllanma artışı kontrol edilir. Spinöz çıkıntılar tek tek elle muayene edilerek omurga agenezileri ve kapanma defektleri değerlendirilir. 

Karmaşık eklem yapısı ve eşlik eden koordine hareketleri nedeniyle omurganın servikal, torakal ve lomber eklem hareket açıklığını ayrı ayrı ölçmek ve standart değerlerini belirlemek teknik olarak zordur. En hareketli omurga olan servikal omurgada başı geriye yatırma, çeneyi göğüse değdirme yana eğme ve yana rotasyon gibi hareketlerle kabaca hareket kısıtlılığı değerlendirilebilir.  Dizleri kırmadan öne eğilme ve arkaya esneme ile torakal ve lomber yani gövde fleksiyon ve ekstansiyonu değerlendirilir. Ek olarak yanlara eğilme ve yana rotasyon ile torakal ve lomber eklem hareket açıklığı muayene edilir.  

Adam öne eğilme testi: Skolyozu değerlendirmede yaygın kullanılan bir muayene yöntemidir. Çocuk ellerini kavuşturup kollarını aşağıya sarkıtarak dizlerini kırmadan öne doğru eğilir. Bu esnada doktor arkadan sırtta, kürek kemiklerinde, omuzda, belde ve kalçada asimetriyi kontrol eder. Bu testi yapmadan önce alt ekstremite boy farkı olmamasına dikkat edilmelidir.

Adams Öne Eğilme Testi

Çocukta üst ekstremite muayenesi

Omuz:

• Omuz eklemi aktif hareket açıklığı muayenesi; kolları kanat gibi yana açarak tepede birleştirme, kolu öne doğru kaldırma, eli kafanın arkasına götürme ve eli bele götürme gibi temel hareketleri yaptırarak bakılabilmektedir. Omuz hareket açıklığı en fazla olan eklemdir.
• Dış bakı ve palpasyon ile sternoklavikuler eklem, akromioklavikuler eklem, klavikula ve skapula palpe edilir. Skapular kanatlanma kontrol edilir. Skapular kanatlanma pasif hareketle görülemeyebilir bunun için çocuktan kollarını öne doğru kaldırarak duvarı itmesi istenir ve skapulalar arkadan asimetri açısından değerlendirilir.
• Omuz instabilitelerini değerlendirmek için “load ve shift testi” yapılır. Bu testte bir elimizle skapula ve glenoid sabitlenirken diğer elimizle humerus başı tutularak humerus başının öne ve arkaya yer değiştirmedi değerlendirilir. Öne ve arkaya aşırı translasyon omuz instabilitesini veya kapsüler gevşekliği gösterebilir. İnstabiliteyi değerlendirdiğimiz diğer test korkutma (apprehension) testidir. Bu testte kol 90 derece abduksiyondayken dış rotasyona alındığında yüzde korkma hissi ve omuzun çıkacakmış gibi olma hissi testin pozitif olduğunu gösterir ve öne instabilite tanısı koymaya yardımcı olmaktadır. Ergenlik dönemindeki çocuk sporcularda omuz instabilitesi öyküsü varsa bu testler fizik muayenede tanıda yardımcı olmaktadır.
• Neer impingment testi omuz sıkışma sendromu tanısından kullanılmaktadır. Bu testte kol pasif olarak öne doğru tam fleksiyona alınır ve ağrının olması sıkışmanın pozitif olduğu göstermektedir. Jobe testinde omuz abduksiyon ve öne doğru fleksiyona alındığında başparmak aşağı bakacak şekilde omuz iç rotasyona alınır. Ağrı olması sıkışma sendromunu gösterirken dirence karşı güçsüzlük olması supraspinatus patolojilerini göstermektedir. Hawking Kennedy testi, omuzun öne doğru 90 derece fleksiyona ve tam iç rotasyona alındığı ve ağrı olduğunda omuz sıkışma sendromunu işaret eden diğer klinik testtir.

Dirsek:

• Dirsek eklemi eksi dereceye kadar ekstansiyon ve 140-150 derece arası fleksiyon yapabilir. Bu pasif ve aktif olarak değerlendirilir. Yaklaşık 75-95 derece olan pronasyon ve supinasyon dirsek ekleminin diğer hareketleridir (4).
• Dirsek taşıma açısı: Kol ve önkol arasındaki dirsek ekleminde oluşan valgus açısına verilen isimdir. 1 yaşında kız ve erkek çocuklarda yaklaşık 6 derece olan dirsek taşıma açısı, erişkinliğe kadar erkeklerde ortalama her sene 0,4, kızlarda ortalama 0,6 derece artar. Tüm yaş gruplarında erkek çocuklarda ortalama 11 derece, kız çocuklarda yaklaşık 13 derece ölçülmektedir (5).
• Palpasyonla humerus distali, medial ve lateral epikondil, radius başı, olecranon, ve biceps ve triceps tendonları muayene edilebilen mihenk noktalardır.
• İnstabilite varus ve valgus stres testleri ile değerlendirilir.

El bileği ve El:

• El bileği eklemi fleksiyon ve ekstansiyonu bebeklerde yaklaşık 85-95 derece iken diğer yaşlarda ortalama 75-85 derece olarak ölçülür. Radial ve ulnar deviasyon ise yaklaşık sırasıyla 15-25 ve 35-45 derece olarak ölçülebilir (4).
• El bileği doğumsal deformiteler açısından değerlendirilmelidir. Radial ve ulnar stiloidler ile distal radius ve ulna palpe edilir.
• Parmaklar deformite ve noksanlıklar açısından değerlendirilir. Pasif eklem hareketi ve çocuklarda aktif eklem hareketlerine bakılır. Tetik parmak açısından pulley palpe edilerek pasif parmak hareketi muayene edilir.
• Çocuklarda taş – kağıt – makas oyunu nörolojik muayenede çok faydalıdır. Taş hareketi ile median sinir, makas hareketi ile ulnar sinir muayene edilir. Radial sinir muayenesi için baş parmakla okey hareketi yeterlidir. Ayrıca median sinirin anterior interosseöz motor dalı 1 ve 2.parmağın yuvarlak hale getirilmesi ile muayene edilebilir. 

Çocukta alt ekstremite muayenesi

Kalça:

• Çocukta kalça muayenesinin en önemli basamağı çocuğun yürüyüşünü izlemektir. Yürüyüşün koordinasyonu ve şekli gözlemlenir. Ağrılı bir yürüyüşte çocuk etkilenen tarafta basma fazını kısa tutar ve bu aksama şeklinde kendini gösterir. Daha sonra yürürken ayağın progresyon açısı gözlemlenir. İçe ve dışa basma olup olmadığına bakılır.
• Çocukta kalça abduktor güçsüzlüğünü değerlendirmek için Trendelenburg bulgusuna bakılır. Bu tek ayak üstünde dengede durmayla ve tek ayak üstünde çömelmeyle abduktor güçsüzlüğünü değerlendirerek pratik olarak da bakılabilmektedir.
• Kalça muayenesi yapılırken çocuğun düz bir zeminde muayene edilmesi gereklidir. Kalçanın eklem hareket açıklığına pasif olarak bakılır. Kalça eklem hareketi ile pelvisin de hareket edeceği unutulmamalı ve hareket açıklığının sona erdiği yerde pelvis hareketi ile her üç planda hareket açıklığı değerinin artarak yanlış değerlendirme yapılabileceği unutulmamalıdır.
• Kalça muayenesi yapılırken kalça iç ve dış rotasyonunu prone pozisyonda değerlendirmek daha doğru sonuç verir. Normalde femoral iç ve dış rotasyon toplamı 90 derece olmalıdır. Artmış iç veya dış rotasyonda bu değerler değişebilmektedir. Femoral anteversiyon artışı çocukluk döneminde yürümeyle ortaya çıkan içe basmanın en sık sebebidir. Femur iç rotasyonunun dış rotasyona göre artışı ile fizik muayenede tespit edilir. Çocukluk çağında yaklaşık 30 derece kadar olabilen femoral anteversiyon açısı yaş ilerledikçe 15 dereceye kadar geriler (6).
• Femoral anteversiyon artışı ayırıcı tanısında eşlik edebilecek deformiteleri değerlendirmek için prone pozisyonunda femoral kondiller masaya paralel konumdayken, malleollerinin rotasyonu ve ayak progresyon açısı mutlaka değerlendirilmelidir. Çocuklarda ayak progresyon açısı ortalama 3 derece dış rotasyondayken bu değer ergenlikte ortalama 7 dereceye yükselmektedir (7). Tibial torsiyon normal değeri 4 yaşında çocukta yaklaşık 20-35 derece olup 10 yaşına kadar senede ortalama 1 derece, 10 yaşından sonra da senede 4 derece artarak erişkin yaşta ortalama 40 dereceye gelir (8).
• Kalça muayenesinde kullanılan özel testlerden biri Thomas testi olup, kalça fleksiyon kontraktürünü değerlendirmede kullanılır. Bu testte hasta düz bir zeminde yatarken veya bacaklar muayene masasının dışına doğru sarkık pozisyonda yatarken karşı taraf kalça eklemi tam fleksiyona getirilir. Bu esnada muayene edilen taraf kalçanın fleksiyon değeri bize fleksiyon kontraktürü derecesini gösterir .
• Hamstring kontraktürü testinde kalça 90 derece fleksiyondayken diz eklemi ekstansiyona getirilir. Burada tibianın femur ile yaptığı açıya popliteal açı denir . Normal popliteal açı 1-3 yaş arası 0-15 derece arası iken, 4-5 yaşlarında 0 – 50 derece arası ölçülebilir. 50 derece üstü popliteal açı hamstring kontraktürü olarak değerlendirilir (9).

Diz:

• Diz, görsel olarak yürürken ve ayakta dururken genu varum, genu valgum ve genu rekurvatum açısından değerlendirilir. Özellikle patellanın nötral yani karşıya bakan şekilde durmadığı rotasyonda durduğu pozisyonlarda ve bu şekilde çekilen radyografilerde dizin varus ve valgus deformiteleri gizlenebilir. Diz muayenesinde çocuğun şortla veya iç çamaşırıyla muayene edilmesi uygundur.
• Patellanın hareketleri, eklem efüzyonu veya lokal ödem palpe edilerek kontrol edilir. Femoral medial kondil , lateral kondil, lateral plato, fibula başı, medial plato ve tuberositas tibia plape edilecek mihenk noktalardır.
• Çocukta dizin yaklaşık hareket açıklığı 150-130 derece fleksiyon ve yaklaşık 0-15 derece ekstansiyondur.
• Patella çıkığı adolesan dönemde sık görülmekte olup, tekrarlayan patella çıkığı öyküsünde patella korkutma testi yapılmalıdır. Diz ekstansiyondayken ve quadriceps gevşekken patella medialden bastırılarak laterale doğru itilir. Hasta ağrı veya korku yaşarsa test pozitiftir.
• Mc Murray testi, Lachmann testi, Ön Çekmece ve Arka Çekmece testleri ve Pivot Shift testi erişkin diz muayenesinde olduğu gibi klinik şüphe duyulan çocuk hastalarda da uygulanabilmektedir.

Ayak bileği ve Ayak:

• Ayak bileği dorsifleksiyonu çocukta yaklaşık ortalama 25 derece olup ergenlik döneminde yaklaşık ortalama 18 derece ölçülür. Ayak bileği plantar fleksiyonu çocukta yaklaşık ortalama 67 derece olup ergenlik döneminde yaklaşık ortalama 57 derece ölçülür (10).
• Ayak bileği muayenesinde malleoller, topuk ve aşil palpe edilir. Arka ayağı oluşturan kalkaneustaki varus ve valgus deformitesi oturur pozisyonda ve yük verme esnasında muayene edilir.
• Silverskold testi: Ayak bileği ekin kontraktüründe ayak bileği dorsifleksiyonu kısıtlıdır. Bunda diz fleksiyonda ve diz ekstansiyondayken ayak bileği dorsifleksiyonuna bakılır. Diz ekstansiyondayken dorsifleksiyon kısıtlıysa ve fleksiyonla rahatlıyorsa gastronemius gerginliği düşünülür, eğer diz ekstansiyonda ve fleksiyonda gerginse soleus kontraktürü veya kemiksel deformite düşünülür.
• Çocukta ayak bileği dorsifleksiyonu değerlendirilirken, talonavükuler eklemin de hareket katılmasıyla yanlış sonuç elde edilmesini önlemek için ayak supinasyona getirilip ayak bileği dorsifleksiyonunun değerlendirilmesi daha uygundur.
• Ayak muayenesinde ayak fazla veya eksik parmaklar açısından değerlendirilir. Ayağın arkı çocuk oturur pozisyonda ve yük verir pozisyonda değerlendirilmelidir .
• Düz taban olarak adlandırılan pes planus çocuklarda özellikle 4 yaşından önce sık gözükmektedir. Düz taban ayak muayene edilirken çocuğun ayak eklem hareketleri değerlendirilir. Eversiyon ve inversiyon pasif ve aktif olarak değerlendirilmelidir. Aktif eklem hareketi değerlendirmesi küçük çocukta ayak gıdıklanarak ayağın dışa ve içe kaçırılması gözlemlenerek yapılabilir.
• Esnek düz taban tanılı çocukta özellikle eklem laksitesi muayenesi de önemlidir. Eklem laksitesi muayenesinde; el parmaklarının MP eklemden aşırı dorsifleksiyona gelmesi, dizin ve dirseğin normalden fazla ekstansiyona gelmesi, başparmağın el bileği fleksiyonuyla ön kola değmesi ve çocuğun dizlerini kırmadan ayakta öne eğilirken el ayalarını yere değdirmesi gözlemlenir. Eğer bunların en az 3 tanesi mevcutsa generalize eklem laksitesi tanısı koyulur.
• Yenidoğanlarda ve bebeklerde sık görülen ayak deformiteleri de muayenede önemli diğer husustur. Normalde bebeğin ayağı alttan bakıldığında V harfi çeklindedir ve 2. Ve 3.parmaklar zafer işareti yaparken bebeğin ayak medial ve lateral kenarları parmakların arasına rahatça oturur. Ayak deformitelerinde bu görünüm bozulmaktadır. Sık görülen pes ekinovarus, vertikal talus, metatatsus adduktus deformitelerinde ayağın normal şekli bozulmaktadır.
• Özellikle yenidoğan ve bebekte ayak tabanındaki yağ dokunun kalın olması vertikal talus gibi ayağa sandal şeklini veren şekil bozukluklarının tanısının gecikmesine sebep olabilir. Bebeklerde ayak muayenesinde aktif ve pasif olarak ayak eklem hareketleri mutlaka değerlendirilmeli ayrıca acetabulum pedis olarak ifade edilen talonavikuler eklem hareketi mutlaka kontrol edilmelidir.
• Yenidoğanda gözlenen pozisyonel ayak şekil bozuklukları pes ekinovarus ve pes kalkaneovalgus şeklinde görülebilir. Ayırıcı tanıda fizik muayene yeterli olup, ayağın manipülasyonla dirençle karşılaşmadan normal pozisyona gelmesi pozisyonel şekil bozukluğu tanısı koydurur. Gerçek pes ekinovarus ve pes kalkaneovalgus deformitelerinde ayak manipülasyonla belirli bir noktaya kadar düzelir.