Çocuklarda Topallama ve Yürüyüş Bozuklukları
Doç.Dr.Yalkın ÇAMURCU
GİRİŞ
Topallama çocuklarda sık görülen bir yürüyüş bozukluğudur ve sebebinin ne olduğunun bilinmemesi ailede kaygı oluşturur. Topallama iyi huylu bir durumdan kaynaklı olabileceği gibi kötü sonuçlanabilecek bir hastalığın da erken belirteci olabilir.
İyi alınmış bir öykü tanıda ilk basamaktır. Öyküde öncelikle travma varlığı, mevcut hastalıklar ve şikayetin süresi sorgulanır. Kısa sürede meydana gelen şiddetli şikayetler özellikle travmaya bağlı olabileceği gibi eklem iltihaplanmasının da ana bulgusudur. Uzun süredir mevcut olan şikayetler kronik bir hastalığa bağlı olabileceği için çoğunlukla ileri inceleme gerektirmektedir.
Çocuğun öyküsü özellikle kendini ifade etmekte zorlanan grup olan bebeklik döneminde çok önemlidir ve tıbbi öykü doğumdan itibaren alınmalıdır. Örneğin; erken doğum öyküsü ve yenidoğan yoğun bakımda takip öyküsü (küvözde takip) sonrasında motor yani hareket becerilerindeki gecikme Serebral Palsi tanısı koydurabilmektedir. Benzer şekilde aile öyküsü de çoğu genetik hastalığın tanısında çok önemlidir.
Muayene çocuk odaya girdiğinde yürüyüşünü izlemeyle başlar. Ağrının yerini ve şiddetini özellikle küçük çocuklarda tespit etmek zor olabilir. Bunun için tüm alt ekstremite yani kalça, uyluk, diz, baldır, ayak bileği ve ayak eklem hareket açıklıkları ve hassasiyet açısından kontrol edilmelidir. Hassas olan eklemde şişlik, kızarıklık, hareket kısıtlılığı ve ısı artışı eklem iltihaplanması belirtileridir.
Tanıda öykü ve fizik muayene sonrasında sıra görüntüleme ve laboratuvar tetkiklerine gelir. Görüntülemede ağrı lokalize edilemiyorsa küçük çocuklarda tüm bacağı içine alınan ön-arka ve yan röntgenler çekilmelidir. Röntgen görüntüleme özellikle acil müdahale yapılacak durumları dışlama açısından çok önemlidir. Sadece travmaya bağlı kırığı göstermenin yanı sıra kemikteki lezyonları yani kitleleri bunun yanı sıra büyüme plaklarında meydana gelebilecek hastalıkları da gösterebilmektedir. Aynı zamanda röntgen görüntüleme ile eklemdeki veya yumuşak dokulardaki efüzyon yani sıvı artışı da gözlenebilmektedir. Şüpheli fizik muayene ve röntgen bulguları varlığında veya uzun süreli şikayetleri olan çocuklarda ileri görüntüleme olarak Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans (MR) görüntüleme veya Ultrasonografi (USG) istenebilmektedir.
Laboratuvar tetkikleri eklem iltihaplanması düşünülen çocukta erken tanıda çok önemli bir basamaktır. Yükselen iltihap belirteçleri (Sedimantasyon ve C-Reaktif Protein) ve tam kan sayımında (Hemogram) artan beyaz kan hücreleri (WBC) eklem iltihaplanmasının belirtisi olabilir. Bu geçici ve iyi huylu seyreden bir eklem iltihabı olabileceği gibi (geçici sinovit), eklemin mikrobik iltihaplanması olan ve acil cerrahi gerektiren septik artrit de olabilmektedir. İleri laboratuvar tetkikleri ise şüphelenilen çoklu tanılarda ayırıcı tanı açısından istenebilmektedir. Normal bir fizik muayenesi ve laboratuvar tetkikleri olan çocuklarda takibin de tedavinin bir parçası olduğu unutulmamalıdır.
Çocuklarda topallama veya anormal yürüyüşe sebep olabilecek birçok sebep mevcuttur. Bunlar ağrı veya iltihaplanma olabileceği gibi, kas güçsüzlüğü veya anormal kas aktivitesi, eklem bozuklukları veya bacak boy eşitsizlikleri de olabilir.
ANORMAL YÜRÜYÜŞ (TOPALLAMA) ŞEKİLLERİ
Ağrılı Yürüyüş (Antaljik Yürüyüş)
Antaljik yürüyüş yani diğer adıyla ağrılı yürüyüş alt ekstremite yani kalça ve bacaklarda olan ağrılı durumlardan kaynaklanacağı gibi bel ile ilgili bir hastalığa bağlı da gözlenebilmektedir. Ağrılı yürüyüşte çocuk yürüyüşün basma fazını kısaltarak veya sekerek yürümektedir.
Trendelenburg Yürüyüşü (Ördekvari Yürüyüş)
Trendelenburg yürüyüşü kalçayı yana doğru açmayı sağlayan abdüktör hasların güçsüzlüğünden meydana gelmektedir. Abdüktör kaslar aynı zamanda yürürken salınım fazında olan yani yerle temas etmeyen taraf kalçanın dengede durmasını sağlar. Hasta tarafa basıldığında karşı taraf kalça desteklenemez ve kalça o tarafa yatar. Bu kalça çıkığı gibi hastalıklarda iki taraflı olduğunda ördekvari yürüyüşe benzeyen bir yürüyüş şekli oluşturur. Kalça çıkığı dışında kalçanın kemiksel şekil bozukluğu yapan Perthes gibi diğer hastalıklarında da Trendelenburg yürüyüşü görülebilir.
Kas Hastalığı Yürüyüşü
Muskuler distrofiler yani doğumsal kas hastalıkları etkilediği kas bölgelerine bağlı olarak farklı yürüyüş tipine sebep olabilmektedir. Özellikle proksimal yani gövdeye yakın bacak kaslarını tutan muskuler distrofilerde çocuk ayağa kalkarken dizlerinden destek alarak vücudunu yukarı kaldırır ve kalça kasları da güçsüz olduğu için geriye doğru salınarak yürümektedir.
Spastik Yürüyüş
Spasitisite kas anormal aktivitesi ve aşırı kasılması olarak tanımlanır ve spastik yürüyüş özellikle Serebral Palsi hastalarında tipiktir. Bu yürüyüş şeklinde gergin aşil tendonuna bağlı parmak ucu yürüyüş, gergin hamstring kaslarına bağlı (uyluk arka grup kasları) dizler bükük yürüyüş ve gergin kalça kaslarına bağlı kalça bükük yürüyüş görülebilmektedir. Bunlardan sadece birinin varlığı da kalça bükük, diz bükük ve parmak ucu yürüyüşe sebep olabilecektir. Gergin kalça adduktör kaslarına bağlı makaslama yürüyüşü de spastik yürüyüş olarak adlandırılabilir.
Kısa Bacak Yürüyüşü
Bacak boy eşitsizliği olan çocuklardaki yürüyüş şeklidir. Kısa olan tarafı desteklemek için tek taraflı parmak ucu yürüyüş görülebilir. Aynı zamanda uzun olan tarafta kalça ve dizi kırarak yürüyüş gözlenir. Az miktarda kısalığı olan çocuklarda kompanzasyona bağlı tamaman normal yürüyüş gözlenebilmektedir.
TOPALLAYAN VEYA YÜRÜYÜŞ BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUKTA YAŞLARA GÖRE EN SIK SEBEPLER
Bebeklik Dönemi (1-3 yaş)
Bu dönemde iyi alınmış bir öykü çok önemlidir çünkü maalesef kendini ifade edebilecek bir yaş grubu değildir. Öykü çok detaylı alınmalıdır. Aileler çok ufak bir travmanın veya olayın topallamaya yol açabileceğini düşünmeyip bunlardan bahsetmeyebilir.
Muayene, yukarıda bahsettiğimiz gibi çocuğun yürüyüşünü gözlemlemeyle başlar. Bu yaş grubunda erişkin dönemdeki gibi bir yürüyüş şekli beklenmez. Bebekler dengeyi sağlamak için bacaklarını daha geniş açarak ve kalça ve dizlerini hafif kırarak yürürler. Bebekler hızlı yürümek için adım uzunluklarını arttıramaz ve tempolarını arttırırlar bu da hızlı ve koordine olmayan bir yürüyüşe sebep olur. Bebeklik döneminde ağrısız topallama yani anormal yürüyüş yapan en sık sebepler; Gelişimsel Kalça Displazisi (Kalça Çıkığı), bacak boy eşitsizlikleri ve nöromuskuler hastalıklardır (Serebral Palsi, Spina Bifida, vb.).
Topallama harici bu dönemde değişik yürüyüş şekilleri de görülebilir;
Parmak Ucu Yürüyüş: Ağrısız parmak ucu yürüyüş çocuk ortopediye sık başvuru sebeplerindendir. İdiyopatik yani belirli bir sebebe bağlı olmadan görülebileceği gibi nörolojik yani sinir sistemi ve hareket sistemini ilgilendiren nöromusküler bir hastalığa bağlı olarak da görülebilmektedir. Çocuk bir sebebe bağlı olmadan veya gergin baldır arka grup kaslarına bağlı olarak topuğunu havada tutarak parmakları ucunda yürür. Tek taraflı olgulardan bacak boy eşitsizliğinden şüphe edilmelidir. Bu çocuklarda detaylı bir öykü ve fizik muayene yukarıda bahsettiğimiz gibi çok önemlidir.
İçe ve Dışa Basarak Yürüyüş: Bebeklerde içe basma ailelerin çocuk ortopedisine sık başvuru sebeplerinden bir diğeridir. Bu durumun en sık sebebi uyluk kemiğinin üst kısmının (femur boynu) açısal değişiklikleridir. Her insanda yaklaşık 30 dereceye kadar bir farkla değişebilen bu değer aynı zamanda yere oturmada rahat oturuş pozisyonumuzu da belirler. Uyluk kemiği üst açısı kısım öne doğru fazla olan insanlar (artmış femoral anteversiyon açısı) bacaklarını daha rahat içe döndürebildikleri için W pozisyonunda rahat otururlarken, tam tersi uyluk üst kısım açısı arkaya doğru olan insanlar (azalmış femoral anteversiyon açısı) uyluğu dışa doğru çeviren bağdaş pozisyonunda daha rahat otururlar. Bu sebeple W pozisyonunda oturan bebeklerde içe basma çok sık gözlenir. Özellikle aile öyküsü olan bebeklerde olmak üzere bebeklerin çoğunda uyluk üst kısım açısı (femoral anteversiyon açısı) yüksek olup W oturuş ve içe basma sık gözlenir. Ayakkabı ile basış çoğu zaman düzelir bu ayakkabının içe basmayı düzelttiği şeklinde yanlış bir algıya sebep olmaktadır. Çünkü içe basmanın en sık sebebi uyluk üst kısım açısal değişikliği diğer bir ifadeyle kalça eklemi açısal değişikliğidir. Fizik muayene ve gerekirse görüntüleme diğer olası tanıları dışlama açısından önemlidir. Fizik muayenede kemiksel bir şekil bozukluğu olmayan bebekler sadece takip edilir ve çocuğun normal yürüyüş paterninin gelişeceği 4-7 yaş arasında bu durumun düzeleceği aileye bildirilir.
Paytak Yürüyüş: Paytak yürüyüş parantez bacak şekilli çocuklarda görülebilen yürüyüş şeklidir. Bebeklerde özellikle 1-2 yaş arasında fizyolojik yani doğal olarak parantez bacak (genu varum) görülebilmektedir. Fizyolojik genu varum olarak adlandırılan bu durum çoğunlukla diyette D vitamini eksikliğine bağlı gelişen Raşitizme bağlı da görülebilmektedir. Yapılan fizik muayene neticesinde normalden fazla ve yürüme ile daha da belirginleşen parantez bacak görünüm olan çocuklarda görüntüleme ile Raşitizm bulguları gözlenebilmektedir. Görüntüleme neticesinde Raşitizm düşünülen bebekler mutlaka Çocuk Hastalıkları Uzmanına danışılmalı ve tedavi edilmelidir. Parantez bacak yani genu varum büyüme plağını etkileyen hastalıklara bağlı da oluşabilmekte ve röntgen görüntüleme ile tanı koyulabilmektedir. Özellikle hafif obez veya obez bebeklerde veya çocuklarda görülen Blount hastalığı da bacaklarda şekil bozukluğuna yol açabilir. Bu durumda erken tanı ve cihazlama ile erken tedavi ile hastalığın ilerlemesi önlenebilmektedir. Ciddi olgularda cerrahi tedavi ile düzeltme gerekebilmektedir. Bu sebeple, paytak yürüyüşü olan ve özellikle basma ile bariz gözlenen parantez bacak görünümü olan çocuklar mutlaka bir Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Tedavi durumun ciddiyetine göre sadece takipten, cihazlama ve cerrahi tedaviye kadar değişebilmektedir.
Çocukluk Dönemi (4-10 yaş)
Bu dönemde sebebi araştırmak bebeklik dönemine göre daha kolaydır çünkü çocuk kendini ifade edebilecek yaştadır. Aynı zamanda anormal yürüyüş bu dönemde azalır ve erişkine yakın bir yürüyüş şekli 7 yaşına kadar oluşmuş olur. Çocukluk döneminde ağrıya daha ciddi yaklaşılmalıdır. Özellikle bu dönemde sık olarak görülen ve halk arasında büyüme ağrısı olarak ifade edilen büyüme plaklarındaki değişikliklere bağlı ağrı tanısı koymadan önce diğer olası tanılar mutlaka dışlanmalıdır. Büyüme ağrısı olarak adlandırılan büyüme plaklarından kaynaklanan ağrılar sıklıkla topukta, ayak kemiklerinde, diz kapağı altında görülebilmektedir. Aktivite sonrası olan ağrı ve topallama istirahatle rahatlar. Çocuğun öyküsüne göre istirahatte olan veya gece uykudan uyandıran ağrılar dikkate alınmalıdır. İstirahat ağrısı ve gece ağrısı olan çocuklarda sebebi belirlemeye yönelik MR gibi ileri görüntüleme tetkikleri bu yaş grubunda istenebilmektedir.
Ergenlik Dönemi (11-15 yaş)
Ergenlik dönemindeki çocuk doktora topallaması ile ilgili çok net bir öykü verebilir. Ayrıca ağrının yerini de net bir şekilde ifade edebilmektedir. Bu dönemde özellikle obez çocuklarda femur başı epifiz kayması olarak adlandırılan uyluk üst kısmı büyüme plağının kayması çocuklarda ani başlayan veya zaman içinde ilerleyen topallamaya sebep olabilmektedir. Bu yaş grubu ayrıca spor sırasında yaralanmaya bağlı gelişebilecek bağ yırtıkları ve eklem kıkırdak hasarlarına da yatkındır.