Serebral Palsi

Doç.Dr.Yalkın ÇAMURCU

Serebral Palside Ortopedinin Rolü Nedir?

Serebral Palsi tanılı hastalarda multi-disipliner yani çok branşlı yaklaşım, hastaya özel biçimlendirilmiş tedavi sağlayarak hastanın günlük aktivitelerini ve yaşam kalitesini arttırma, hareket kabiliyetini arttırma ve iletişimini arttırma gibi avantajlar sağlar. Serebral palsili, yürüyemeyen ve tekerlekli sandalyeye bağımlı çocuklarda amaç, sandalyede rahat oturma ve temizlik ihtiyaçlarını rahatça yapabilecek eklem katılıklarını azaltmak ve ağrılı kas spazmlarını rahatlatmaktır. Serebral palsili yürüme zorluğu olan hastada amaç yürüyüşü düzeltmek ve bağımsız hareket imkânı sağlamaktır.

Serebral Palside Hangi Hastalara Müdahale Edilmesi Gereklidir?

Ortopedinin temel alanı hareket sistemi olduğu için serebral palsi hastalarında da ortopedinin temel amacı hastanın hareket sistemindeki tüm mevcut sorunları tedavi etmektir. Serebral palside en sık hareket sistemi sorunu vakaların yaklaşık %80’inde görülen spastisitedir. Bu durum eklem kontraktürlerine ve ilerleyen dönemlerde de kemik ve eklem deformitelerine yol açar.

Serebral palsi hastalarında hareket kabiliyetini sınıflandırmada kullanılan temel ölçek Gross Motor Function Classification System (GMFCS) olarak adlandırılan sınıflamadır. Bu sınıflamaya göre hastalar sorunsuz yürüyebilen 1.seviyeden tekerlekli sandalyeye bağımlı olan 5.seviyeye kadar 5 gruba ayrılır. GMFCS serebral palsili çocukta fizik tedavi ve ortopedinin ileri dönem prognozunu ve ayrıca gelişebilecek kalça çıkığı gibi durumlarda hakkında ön bilgiyi bize vermektedir.

Normal iskelet gelişimi için normal bir kas tonusu yani yer çekimine karşı ve istirahatte beyinin koordine ettiği kasılma durumu ve buna ilaveten yük alma gereklidir. Serebral palside hem kas tonusu hem de hareket bozulmuştur ve bu iskelet gelişimini olumsuz etkiler.

Serebral Palside Sık Görülen Ortopedik Sorunlar Nelerdir?

Serebral palside uyluk kısmında içe dönme, bunu telafi etmek için bacakta dışa dönme, makaslama yürüyüşü, parmak ucu yürüme, diz bükük yürüme, kalça bükük yürüme ve dizin birinin içe birinin dışa bükülmesi (rüzgar savrulması deformitesi – windswept) sık görülen alt taraf sorunlarıdır. Üst tarafta ise omuzda içe dönme, dirsek ve el bileğinde katlanma, parmaklarda katlanma ve başparmağın avuç içinde durması sorunları sık gözlenir. Tüm gövdenin etkilendiği çocuklarda omurga eğriliği (skolyoz) ve buna bağlı oturmada rahatsızlık gözlenebilir. Ayrıca kalça ekleminde çıkık ve diğer eklemlerde kas katılıklarına bağlı ikincil şekil bozuklukları sık gözlenen ortopedik durumlardır.

Serebral Palsili Hastanın Ortopedi Muayenesi Nasıl Yapılır?

Çocuğun muayenesi odaya girerken başlar. Yürüyüşü ve tekerlekli sandalyeye bağımlılığı yanında spastisitesi gözlemle kabaca hastalığın derecesi hakkında kabaca fikir verir. Öyküde doğum öyküsü ve gelişimsel basamakları çok önemlidir. Hareketleri ve bağımsızlık derecesi yine öyküde sorgulanır. Fizik muayenede kas gücü, kas tonusu, eklem hareket açıklıkları ve kemik deformiteleri kontrol edilir. Spastisite değerlendirilirken belli bir sistematik içinde uygulanacak testler vardır.

Kalça Fleksiyon Kontraktürü Testi (Thomas Testi): Sırtüstü yatan çocukta karşı taraf kalça karna doğru çekilerek lomber lordoz sabitlenir ve muayene edilen kalçanın durumuna bakılır. Eğer uyluk yukarı doğru kalkıyorsa kalçada fleksiyon kontraktürü mevcuttur. Bu muayene bacaklar muayene masasından aşağı sarkık pozisyondayken de uygulanabilir.

Rectus Femoris Kontraktürü Testi (Duncan-Ely Testi): Hasta yüzükoyun yatarken muayene edilen taraf diz fleksiyona getirilir. Diğer el de kalça üzerine koyulur. Diz fleksiyonu ile kalça yukarı doğru kalkıyorsa test pozitiftir ve hastada rectus femoris gerginliği mevcuttur.

Hamstring Kontraktürü Testi (Popliteal Açı): Kalça 90 derece fleksiyondayken diz ekstansiyona getirilmeye çalışılır. Eğer açı 20 dereceye kadar ekstansiyona gelmiyorsa test pozitiftir ve hamstring kontraktürü mevcuttur.

Ayak Bileği Kontraktürü Testi (Silversköld Testi): Diz ekstansiyonda iken ayak bileği dorsifleksiyonuna bakılır. Eğer kısıtlı olan ayak bileği dorsifleksiyonu diz fleksiyona getirilince açılıyorsa test pozitiftir ve gastroknemiusta kontraktür var demektir.

Serebral Palsili Hastada Kalça Çıkığı Kontrolü Ne Zaman Yapılmalıdır?

Özellikle GMFCS 5.seviye yani tekerlekli sandalyeye bağımlı quadriplejik hastalarda kalça çıkığı önemli bir ağrı ve hareket kısıtlılığı sebebidir. Ayrıca kalça çıkığı oranı %90’lardadır. Serebral Palsi hastaları en azından yılda 1 kez ortopedi hekimi tarafından muayene edilmeli ve kalça çıkığı taraması için röntgen çekilmesi gereklidir.

Özetle;

Fizik Tedavi takibi altında olan SP hastaları hastalığın ciddiyetine göre en azından senede 1 veya 2 kez Ortopedi kontrolünden geçmelidir. Ortopedi tarafından yapılan muayeneye göre rehabilitasyona dirençli kontraktürlere yönelik tedavi yapılabilmektedir. Ayrıca her SP hastası skolyoz ve kalça çıkığı açısından röntgenle kontrol edilmeli ve ileri düzeyde cerrahi girişimlere gerek kalmadan gelişebilecek kalça çıkıkları gevşetmeler ve kemik düzeltme ameliyatları ile engellenebilmektedir.

Parmak ucu yürüyüşü, makaslama yürüyüşü, diz ve kalça büyük yürüyüşü olan çocuklar yapılacak müdahaleler ile bağımsız ve daha fonksiyonel bir yürüyüşe kavuşturulabilir. Ayrıca ayakta kas kontraktürlerine bağlı gelişebilecek deformiteler yapılacak gevşetme ve tendon transferi ameliyatları ile önlenebilmektedir. Burada en önemli husus başta belirttiğimiz gibi multidisipliner yaklaşımla Ortopedi Hekimi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Hekimi ve Fizyoterapistin iletişimi ve karşılıklı görüş alışverişi ile hastaya özgü tedavi sağlamaktır.