Pes Ekinovarus Nedir?
Türkçesi doğuştan çarpık ayak olan pes ekinovarus (PEV), yaklaşık 1000 canlı doğumdan 1’inde ortaya çıkar ve ayağın en sık doğumsal şekil bozukluğudur. Pes ekinovarus ayakta, topuk ve ayak içe ve aşağı doğru döner. Pes ekinovarus olgularında, ayak bileği arkasındaki aşil tendonu gergindir ve ayağın bilekten yukarı doğru oynamasına engel olur. Pes ekinovarusta ayakların aşağıda olması pozisyonuna ekin adı verilir ve bebeğin tabanını elinize düz bir şekilde bastıramazsınız. Pes ekinovarus, anne karnında başladığı için ayaktaki şekil bozukluğu oldukça serttir ve elinizle düzeltmeye çalıştığınızda sertlikten dolayı düzelemez.
Pes Ekinovarus Ayakta Neler Olur? Pes Ekinovarus Komponentleri Nelerdir?
Pes Ekinovarusta 4 farklı şekil bozukluğu vardır:
Kavus: Ayak kavsinin çok fazla olmasıdır. Ayak tabanında crease denilen cilt katlantısı ile kendini gösterir. Pes ekinovarusta ilk düzeltilen şekil bozukluğudur.
Ekin: Ayağın parmak ucu basar gibi durması pozisyonudur. Ayak geriye doğru çekilemez ve düz basamaz. Pes ekinovarus ayakta ekin deformitesinin sebebi aşil tendonudur. Pes ekinovarusta en son düzeltilen komponenttir.
Adduktus: Ayağın içe doğru dönmesidir. Pes Ekinovarusta bu şekil bozukluğu ayağı dışa doğru pozisyonlayan alçılama ve cihaz tedavisi ile düzeltilir.
Varus: Pes ekinovarus isminde de bulunan varus içe dönme demektir. Ayağın ve topuğun beraber içe dönmesidir. Pes ekinovarus alçı tedavisinde ayaktaki içe dönme düzeltildikçe varus da dolaylı olarak düzeltilmiş olur.
Pes Ekinovarus Neden Olur? Doğuştan Çarpık Ayak Nedenleri Nelerdir?
Pes Ekinovarus neden olur? ve pes ekinovarus (doğuştan çarpık ayak) nedenleri nelerdir? Ailelenin en sık sorduğu sorulardır. Bu soruların tek bir cevabı vardır. Pes Ekinovarusun bilinen kesin bir sebebi yoktur. Bundan dolayı da en sık görülen pes ekinovarus (doğumsal çarpık ayak) tipi idiyopatik pes ekinovarus olarak adlandırılan sebebi bilinmeyen pes ekikovarustur.
Pes ekinovarusun gelişiminde genetik ve çevresel sebepler beraber rol oynamaktadır. Pes ekinovarusun anne karnında gelişmesi ve ailesinde pes ekinovarus ayak olanlarda pes ekinovarus görülmesinin daha sık olması sebebiyle genetik sebepli olduğu kesindir. Çevresel sebebi olduğunun düşünülmesi ise anne karnında sıvı azalması olarak adlandırılan oligohidroamnios olgularında daha sık görülmesi ve anne karnında pozisyonel olarak görülebilmesi sebebiyledir. Genetik sebebpli olduğunu destekleyen başka bir bilimsel bulgu ilk çocukta pes ekinovarus mevcutsa, sonraki çocuklarda olma riskinin az da olsa artmasıdır.
İdiyopatik yani sebebi belli olmayan pes ekinovarus dışında doğuştan sinir sistemi hastalıkları, doğuştan bağ dokusu hastalıkları ve kas hastalıklarında pes ekinovarus ayak görülebilmektedir. Sinir sistemi hastalıkları ile beraber görülen nörojenik pes ekinovarus (nörojenik pev) daha ciddi şekil bozukluğu oluşturur ve tedavisi daha dirençli olabilir.
Bebekte Pes ekinovarus (çarpık ayak) nasıl anlaşılır?
Yeni doğan bebeğin ilk muayenesi ile pes ekinovarus uzman doktor tarafından teşhis edilebilir. Pes ekinovarus doğumdan önce yapılan detaylı ultrasonla saptanabilir. Anne karnında bebeğinizde pes ekinovarus tanısı koyulursa tedavi hakkında detaylı bilgi almak için çocuk ortopedi uzmanından danışmanlık alabilirsiniz.
Pes ekinovarus tanısı koyulan bebeğin doğum öncesi, doğum anı ve doğum sonrası öyküsü ve özgeçmişi ile beraber aile özgeçmişi de önemlidir. Genel ortopedik kas iskelet sistemi muayenesi yapılır. Pes ekinovarusla beraber görülebilen hastalıklar açısından detaylı bir kas iskelet sistemi ve sinir sistemi muayenesi yapılmaktadır. Pes ekinovarus muayenesinde şekil bozukluğu olan ayağın pasif olarak düzelme derece, şekil bozukluğunun şiddeti, ayak ve ayak bileği eklemlerinin hareket açıklığı ve ayaktaki cilt katlantıları varlığı hastalığın şiddetini belirler.
Pes Ekinovarus Tedavisi
Pes ekinovarus bebeklik döneminde mutlaka tedavi edilmesi gereken bir doğumsal hastalıktır. Eğer pes ekinovarus tedavi edilmezse ayakta kalıcı bir şekil bozukluğu gelişir ve yapılacak müdahalelerin süresi ve ciddiyeti artar. Maalesef pes ekinovarus kendiliğinden düzelen veya masajla düzelen bir ayak şekil bozukluğu değildir. Pes ekinovarus alçılama ve cihazla tedavi edildikten sonra bile yakın takip gerektiren bir hastalıktır. Pes ekinovarus tedavisi çocuğun gelişimini tamamladığı erişkinlik dönemine kadar takiplerle devam eder.
Bebekte pes ekinovarus (doğuştan çarpık ayak) teşhisi konulduktan sonra tedavi süreci başlar. Bazı durumlarda tedavi için beklenebilir. Örneğin bebek yoğun bakımdaysa ayaktaki şekil bozukluğunu şiddetine göre tedavi yoğun bakımdan çıktıktan sonra başlayabilir. Veya pes ekinovarus tanısı koyulan bebek prematüre ve düşük doğum ağırlığı ile doğduysa çocuk belirli bir kiloya ulaştıktan sonra tedavi başlanabilir. Pes ekinovarus tedavisinin erken başlanması önemlidir. Çünkü pes ekinovarus tedavisinin yenidoğan döneminde yapılması dokuların esnekliği sebebiyle hem düzeltmeyi kolaylaştırır hem de gerekli olan alçılama sayısını azaltır. Pes ekinovarus tedavisi yapan çocuk ortopedi uzmanına başvurduğunuzda doktorunuz size tedavi planı, alçı sayısı, alçı süreleri gibi konular hakkında detaylı bilgi verecektir.
Pes ekinovarus tedavisinin asıl amacı yere düzgün basan ve fonksiyonel bir ayak elde etmektir. Pes ekinovarus tedavisi antik çağlara dayanmaktadır. Bütün tedavilerde ortak amaç ayağı düzeltici işlemler sonrası ayağı istenilen pozisyonda tutan tespit yöntemleri kullanmak olmuştur. Günümüzde pes ekinovarus tedavisinde Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği ve geçerli altın standart tek tedavi yöntemi Ponseti yöntemidir.
Ponseti yöntemi, pes ekinovarus (doğuştan çarpık ayak) tedavisinde dünya çapında yıllardır kullanılan en etkili ve en yaygın tedavi yöntemidir. Dr. Ignacio Ponseti tarafından geliştirilen bu yöntem, pes ekinovarus tedavisinde ameliyata gerek kalmadan düzeltmeyi amaçlar ve pes ekinovarus tanısı koyulan bebeklerde doğumdan hemen sonra Ponseti yöntemi ile tedaviye başlanabilmektedir. Ponseti yöntemi, minimal invaziv bir yaklaşım sunarak, çocukların normal ayak fonksiyonlarını kazanmasını sağlar ve yaşam kalitelerini artırır. Doğuştan çarpık ayak deformitesi olan bebeklerde erken teşhis ve tedavi ile uzun vadeli olumlu sonuçlar elde edilir. Bu yöntem, birçok ülkede standart tedavi protokolü olarak kabul edilmiştir ve başarılı sonuçları nedeniyle dünya genelinde yaygın olarak kullanılmaktadır.
Pes Ekinovarus Alçılama Tedavisi (Ponseti Yöntemi)
Pes ekinovarus alçılama tedavisi olan Ponseti yönteminin en önemli avantajı ayakta açık ameliyata gerek duyulmaz ve büyük cerrahi işlemlere gerek kalmaz. Pes ekinovarus alçılama tedavisi ile ameliyata gerek kalmadığı için ayakta enfeksiyon ve ameliyata bağlı diğer riskler azalmaktadır. Maalesef pes ekinovarus tedavisinde halen ameliyat öneren uzman doktorlar bulunmaktadır. Pes ekinovarus tedavisinde bebeğinize ameliyat önerildiği zaman mutlaka bir çocuk ortopedi uzmanına başvurun ve ameliyat gerekliliği hakkında ikincil bir görüş alın.
Ponseti yöntemi ile tedavi edilen çocukların büyük çoğunluğunda başarılı sonuçlar elde edilir. Pes ekinovarus alçılama ile hemen düzeltilip kendi haline bırakılan bir hastalık değildir. Tedavinin başarısında tedaviye uyum, doktorun ilgisi ve ailenin ilgisi de çok önemlidir. Tüm bu faktörler bir araya geldiğinde pes ekinovarus tedavisinde başarı oranı Yüzde 100’e yakındır. Pes ekinovarus tedavisinde alçılama tedavisi olan Ponseti yöntemi daha önceki alçılama tedavileri ile karşılaştırıldığında düşük nüks oranı ile de öne çıkmaktadır. Yukarıda bahsettiğimiz gibi uygun bir şekilde tedavi edildiğinde, düzenli takip edildiğinde ve tüm basamaklara uyulduğunda başarı oranı yüzde 100’dür ve nüks oranı sıfıra yakındır.
“Pes ekinovarusta alçılama tedavisine ne zaman başlanmalıdır?” sorusu ailelerin en çok sorduğu sorulardan bir diğeridir. Pes ekinovarus tedavisinde alçılama tedavisine doğumdan sonra ilk hafta içinde başlanmalıdır. Yukarıda bahsettiğimiz gibi bazı durumlarda alçılama tedavisi bir süre ertelenebilmektedir. Bu erteleme pes ekinovarus alçılama tedavisi ypan çocuk ortopedi uzmanı görüşüne göre karar verildiği zaman her hangi bir problem oluşturmaz.
Pes Ekinovarusta Alçılama Aşamaları
Pes ekinovarus tedavisinde alçılama esnasında ayağa manipülasyonlar uygulanır. Manipülasyon olarak adlandırılan ayağı nazikçe germe ve nazikçe ayağa pozisyon verme hareketleridir.
İlk alçılamada ayağın katlanmış durumdaki pozisyonu düzeltilir. Pes ekinovarus alçılama tedavisinde önce ayağın kavuş pozisyonu düzeltilir. Bunu düzeltmek için ayak başparmağına yukarı doğru kaldırma hareketi uygulanırken ayağı içe doğru döndürme hareketi de uygulanır. İlk alçılamada bu sebeple sanki mevcut ayak şekli hiç değiştirilmemiş gibi bir görünüm oluşabilir.
İlk alçılama sonrası çoğunlukla pes ekinovarus komponenti olan kavus düzelir. Sonraki alçılarla ayağın adduktus ve varusu aşama aşama ayak dışa doğru alınarak düzeltilir. Alçının sıkı olmamasına dikkat edilmelidir. Aynı zamanda sert manipülasyon ve zorlamalardan da kaçınılmalıdır.
Alçılamanın son aşamasında ayağın ekin deformitesi düzeltilir. Ekin deformitesi bazen tenotomi işlemine gerek kalmadan düzelebilmektedir. Fakat topuğun yukarıda olduğu ve ayak bileğinin geriye hiç gelmediği durumlarda tenotomi denilen işlem uygulanır. Pes ekinovarus tedavisinde Ponseti yönteminin ikinci aşaması tenotomi aşamasıdır. Tenotomi uygulandıktan sonra son alçılama uygulanır. Çoğu vakada, aşil tendonu (topuk kemiğini baldır kasına bağlayan tendon) kısadır ve bu nedenle son düzelme aşamasında aşil tendonunun uzatılması gerekir. Bu işlem genellikle lokal anestezi altında yapılır ve küçük bir kesik ile tendon kesilerek uzatılır.
Pes Ekinovarus Cihaz Tedavisi
Pes ekinovarus tedavisinde alçılama süreci tamamlandıktan sonra, ayakların tekrar çarpık ayak hale gelmesini önlemek için özel yapım cihazlar kullanılır. Denis Browne ateli, Denis Browne cihazı, Denis Browne arabarı, Ponseti ateli, Ponseti cihazı vb bir çok isimde ve birçok şekilde cihazlar piyasada bulunmaktadır. En iyi cihaz, ailenin ve bebeğin rahat kullandığı cihazdır. Cihaz çocuğun ayağını iyi kavramalı ve ayağı uygun pozisyonda tutmalıdır. Genellikle ilk 3 ay boyunca 23 saat kullanılır, daha sonrasında kademeli olarak azaltılarak gece uykusunda ve gündüz uykularında kullanılır. Genelde 1 yaşından sonra sadece gece uykularında kullanılır. Cihaz tedavisi 4 yaşına kadar sürer.
Cihaz tedavisi hakkında detaylı bilgi için tıklayınız.
Pes Ekinovarus Ameliyatı
Pes ekinovarus tedavisinde düzgün duran ve fonksiyonel bir ayak elde etmek için alçılama tedavisinin son aşamasında uygulanan tenotomi ameliyatı dışında herhangi bir ameliyata çoğu zaman gerek duyulmaz. Bu bölümde pes ekinovarus tedavisinde uygulanan pes ekinovarus ameliyatlarından kısaca bahsedeceğiz.
Pes Ekinovarus Tenotomi Ameliyatı
Pes ekinovarus ameliyatı olarak uygulanan tenotomi işlemi kapalı olarak uygulanan minik bir cilt kesiğinden aşil tendonunun kesilmesi işlemidir. Tenotomi esnasında kesilen aşil tendonu bebeğin iyileşme kapasitesi sebebiyle 2-3 hafta içinde tamamen iyileşir. Bu süre boyunca ayak alçıda tutulur.
Pes ekinovarus tenotomi ameliyatı genel anestezi altında ameliyathanede veya lokal anestezi altında muayenehane ortamında uygulanabilmektedir. 6 ay öncesi çocukta genel anestezinin olası komplikasyonları sebebiyle lokal anestezi tercih edilebilir. Lokal anestezinin de kendine ait komplikasyonları mevcuttur. Pes ekinovarus tenotomi ameliyatı büyük kesilerle yapıldığında yapışıklık ve enfeksiyon riskleri olabilir. Bu nedenle küçük bir cilt kesiğinden yapılması gereklidir.
Pes Ekinovarus Tendon Transferi Ameliyatı
Pes ekinovarus ayakta ayak içe doğru dönme eğilimindedir. Alçılama tedavisi sonrası cihaz tedavisi uygulanmasının temel amacı ayaktaki şekil bozukluğunun yani çarpık ayağın tekrarlamasını (nüks pes ekinovarus) önlemektir. Nüks pes ekinovarus tedavisinde sıklıkla uygulanan tendon transferi ameliyatı ayağın iç kısmındaki tendonların ayak üst dış kısmına alınması işlemidir. Yumuşak doku ameliyatı olduğu için iyileşme süresi kısa ve etkili bir ameliyattır. Fakat tendonm transferi ameliyatına karar vermeden önce çocuğun ayağına diğer müdahaleleri erken dönemde uygulamak nüks pes ekinovarus gelişmesini önemli ölçüde önleyebilmektedir.
Detaylı bilgi için tıklayınız.
Pes Ekinovarus Yumuşak Doku Gevşetme Ameliyatı
İdiyopatik yani sebebi belli olmayan klasik pes ekinovarusta ameliyat tedavisi çoğu zaman gereksizdir. Fakat sendromik durumlarda veya nöromuskuler hastalıklarda bazı durumlarda yumuşak doku gevşetme ameliyatları gerekebilmektedir.
Pes Ekinovarus Kemik Ameliyatı
Pes ekinovarusta erken dönemlerde yumuşak doku ameliyatları ile yeterli düzeltme sağlanabilirken pasif olarak düzelmeyen sert ayaklarda bazı durumlarda kemik ameliyatları gerekebilmektedir. Kemik ameliyatlarında kemiklerde kesiler oluşturarak ayak yeniden konumlandırılır ve çoğu zaman tellerle tespit sağlanır. Teller ve alçı kemik kaynaması olunca çıkarılır.
Pes Ekinovarus Eklem Dondurma Ameliyatı
Pes ekinovarus eklem dondurma ameliyatı olan artrodez ameliyatı. Kemik düzeltme ameliyatı ile düzeltilemeyecek boyutta ve ayağın çok ileri düzeyde çarpık olduğu ve düzgün basamadığı durumlarda uygulanan ameliyattır. Pes ekinovarus eklem dondurma ameliyatı ile ayak bileği hareket eder fakat ayak içe ve dışa doğru olan hareketi sağlayan topuk eklemi dondurulur.
Pes Ekinovarus Askerlik
Yazımızın sonunda pes ekinovarus hastalarımızın en çok merak ettiği konu olan askerlikten bahsedeceğiz. Türk Silahlı Kuvvetleri Sağlık Yönetmeliği’ne göre geçirdiği hastalıktan dolayı alt taraf eklem hareketi eklem hareketi 1/4 ‘den ½ oranına kadar azalan hastalar askerlik yapamaz. Pes ekinovarus tedavisi Ponseti yöntemi yaygınlaşmadan önce geçmişte uygulanan ve çoğunlukla ameliyat olan hastalar çoğunlukla sert eklemleri sebebiyle askerlik yapamazlar ve askerlikten muaf tutulurlar.
Pes ekinovarus tedavisi başarı ile uygulanan, ayağı düzgün basan ve ayak eklemleri hareketli olan bir kişinin askerlik yapmasına engel bir durum yoktur.
